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鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者(現行相当・サービスA)の指定申請書・更新申請書・変更届出書等の様式

更新日:2018年10月3日

指定申請に必要な書類

 鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者の指定申請は、(1)指定申請書(2)各サービスごとの申請書の付表(3)指定申請書に添付すべき書類(4)介護予防・日常生活支援総合事業 費算定に係る体制等状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。(2)から(4)については、申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。

1 指定申請書

2 各サービスごとの申請書の付表

3 指定申請書に添付すべき書類

4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表等

指定更新申請に必要な書類

 鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者として指定を受けた者は6年ごとに更新を受けなければ、指定の効力を失うことになりますので、各事業所において指定満了日の約1ヶ月前までに所管の健康福祉部長寿介護課へ更新申請書を提出してください。
 更新に必要な書類は以下のとおりです。
 1 指定更新申請書(様式第3号)
 2 介護保険法第115条の45の5第23項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)
 3 暴力団等に該当しない旨の誓約書(参考様式8)

変更、休廃止、再開に必要な書類

 指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
 必要に応じて以下の様式及び上記の添付書類により届出を行ってください。

お問合わせ

鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話:0235-25-2111
FAX:0235-29-5658

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鶴岡市 

〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号 電話:0235-25-2111(代表番号) FAX:0235-24-9071
メール:tsuruoka@city.tsuruoka.lg.jp(問い合わせ先)
窓口受付時間 月曜から金曜日(祝日及び12月29日から1月3日までを除く)午前8時30分から午後5時15分
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