鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者（従前相当・サービスA）の指定申請書・更新申請書・変更届出書等の様式
更新日：2022年12月1日
指定申請に必要な書類
鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者の指定申請は、（1）指定申請書（2）各サービスごとの申請書の付表（3）指定申請書に添付すべき書類（4）介護予防・日常生活支援総合事業 費算定に係る体制等状況一覧表等により、所管の健康福祉部長寿介護課へ提出してください。（2）から（4）については、申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧によりご確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1ヶ月程度で指定することとしています。
申請書添付書類一覧≪New H30.10.1≫
（エクセル：13KB）
1 指定申請書
様式1号 指定申請書≪New R4.12.1≫
（エクセル：32KB）
2 各サービスごとの申請書の付表
付表1-1 訪問介護・訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項
（エクセル：41KB）
付表1-1 訪問介護・訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項（共生型）≪H30.6.4 New≫
（エクセル：61KB）
付表2-1 通所介護・通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項
（エクセル：57KB）
付表2-1（別紙）通所介護・通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降））≪H30.6.4 New≫
（エクセル：53KB）
付表2-2通所介護・通所型サービスA事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
（エクセル：49KB）
付表2-1通所介護・通所型サービスA（共生型）事業者の指定に係る記載事項（生活介護事業所））≪H30.6.4 New≫
（エクセル：51KB）
付表2-1（別紙）通所介護・通所型サービスA（共生型）事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降）【生活介護】）≪H30.6.4 New≫
（エクセル：42KB）
付表2-1通所介護・通所型サービスA（共生型）事業者の指定に係る記載事項（自立訓練（機能訓練）事業所）≪H30.6.4 New≫
（エクセル：49KB）
付表2-1通所介護・通所型サービスA（共生型）事業者の指定に係る記載事項（自立訓練（生活訓練）事業所））≪H30.6.4 New≫
（エクセル：48KB）
付表2-1 通所介護・通所型サービスA（共生型）事業者の指定に係る記載事項（児童発達支援事業所）≪H30.6.4 New≫
（エクセル：47KB）
付表2-1（別紙）通所介護・通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降）【児童発達支援】≪H30.6.4 New≫
（エクセル：19KB）
付表2-1 通所介護・通所型サービスA（共生型）事業者の指定に係る記載事項（放課後テﾞイサｰヒﾞス事業所）≪H30.6.4 New≫
（エクセル：49KB）
3 指定申請書に添付すべき書類
（参考様式2-1）管理者経歴書≪New H30.10.1≫
（ワード：44KB）
（参考様式2-2）サービス提供者経歴書
（ワード：44KB）
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（ワード：30KB）
（参考様式6）サービス提供実施単位一覧表
（ワード：30KB）
（参考様式7）介護保険法第115条の45の5第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書≪New R3.4.1≫
（ワード：26KB）
（参考様式8）暴力団等に該当しない旨の誓約書≪New R3.4.1≫
（ワード：40KB）
4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表等
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（保険者独自サービス）≪New R4.8.8≫
（エクセル：25KB）
別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ≪New R4.8.8≫
（エクセル：21KB）
別紙37 事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について≪New R4.8.8≫
（エクセル：15KB）
別紙38 サービス提供体制強化加算に関する届出書 ≪New R4.8.8≫
（エクセル：19KB）
指定更新申請に必要な書類
鶴岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者として指定を受けた者は6年ごとに更新を受けなければ、指定の効力を失うことになりますので、各事業所において指定満了日の約1ヶ月前までに所管の健康福祉部長寿介護課へ更新申請書を提出してください。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
1 指定更新申請書（様式第3号）
2 介護保険法第115条の45の5第23項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式7）
3 暴力団等に該当しない旨の誓約書（参考様式8）
様式4 指定更新申請書≪New R4.12.1≫
（エクセル：27KB）
（参考様式7）介護保険法第115条の45の5第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書≪New R3.4.1≫
（ワード：26KB）
（参考様式8）暴力団等に該当しない旨の誓約書≪New R3.4.1≫
（ワード：40KB）
変更、休廃止、再開に必要な書類
指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式及び上記の添付書類により届出を行ってください。
様式2 変更届出書≪New R4.12.1≫
（エクセル：22KB）
様式3 廃止・休止届出書≪New R4.12.1≫
（エクセル：23KB）
様式2-2 再開届出書≪New R4.12.1≫
（エクセル：20KB）
お問合わせ
メールでの回答が必要な場合は、住所・氏名・電話番号を明記してください。
鶴岡市役所 長寿介護課
〒997-8601 山形県鶴岡市馬場町9番25号
電話：0235-35-1289
FAX：0235-29-5658
